Novas recomendações da Joint British Thyroid Association/Society corroboram o cada vez mais estabelecido consenso de que a combinação de Triiodotironina (T3) com levotiroxina padrão LT4) pode ser útil no tratamento do hipotireoidismo de alguns pacientes com sintomas persistentes após a primeira linha terapêutica convencional ─ muito embora faltem evidências de benefício provenientes de ensaios clínicos.
“A maioria dos pacientes com hipotireoidismo primário responde bem ao tratamento de reposição de LT4”, afirmaram as entidades em um documento redigido por Dra. Rupa Ahluwalia et al., afiliada ao Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Trust no Reino Unido.
O documento foi publicado no periódico Clinical Endocrinology.
“Para a pequena minoria de pacientes que permanecem sintomáticos apesar da reposição bioquímica adequada de LT4, pode ser apropriado fazer um teste do tratamento com a associação de T3 e LT4 sob supervisão de um especialista”, registraram os autores.
O debate sobre o uso da associação ocorre há mais de duas décadas.
Pelo menos 16 ensaios controlados e randomizados, e quatro metanálises falharam em demonstrar qualquer benefício significativo do esquema combinado, em comparação com a monoterapia com LT4, nos desfechos fundamentais relacionados à qualidade de vida e à função cognitiva.
Contudo, muitos pacientes continuam a relatar benefícios com o tratamento combinado e, portanto, a questão ficou em aberto.
O Dr. Wilmar M. Wiersinga, Ph.D., médico e professor emérito de endocrinologia na Universiteit van Amsterdam, nos Países Baixos, disse ao Medscape:
“A comunidade científica está dividida em relação ao tratamento combinado ter algum valor; por outro lado, a pressão de pacientes e de associações de pacientes sobre os médicos — tanto generalistas como endocrinologistas e outros especialistas — é muito alta, chegando a exigir prescrições do tratamento combinado”.
“Este documento produzido em conjunto é muito bem-vindo, porque fornece orientação, especialmente para os médicos, sobre uma questão muito debatida”, continuou ele.
Sintomas persistentes impulsionam a busca por alternativas;
T4 é o hormônio tiroxina produzido pelo corpo, enquanto LT4 é o produto farmacêutico de substituição desse hormônio. Da mesma forma, T3 é o hormônio triiodotironina, produzido pelo organismo, enquanto LT3 é o seu substituto farmacêutico.
O que impulsiona a demanda contínua de alguns pacientes com hipotireoidismo e o interesse dos médicos pelo tratamento combinado é a proporção relativamente alta de indivíduos que continuam a apresentar sintomas mesmo após a normalização dos níveis bioquímicos pós-tratamento com LT4, que resolve os sintomas em algumas semanas na maioria dos pacientes.
Indivíduos sem melhora relatam sintomas contínuos comuns, como fadiga, sonolência, problemas de memória, dificuldades cognitivas (“névoa mental”) e ganho ponderal.
Entretanto, com 60% das pessoas geralmente apresentando um ou mais sintomas similares, mesmo quando seus níveis de hormônios tireoidianos estão normais, identificar as causas reais do distúrbio é um desafio, segundo as entidades.
Na ausência de outros diagnósticos, os médicos geralmente recorrem a estratégias alternativas de tratamento, que, além da adição de LT3 a LT4, também contemplam o uso do extrato de tireoide dessecada.
O extrato (originalmente feito de glândulas porcinas) foi, anos atrás, o primeiro medicamento usado para tratar o hipotireoidismo. Atualmente, existem vários fármacos feitos a partir de glândulas tireoides retiradas de animais e desidratadas (secas), disponíveis em farmácias de manipulação.
A prescrição do tratamento combinado já foi considerada aceitável pela European Thyroid Association (ETA) e pela American Thyroid Association (ATA). Esta última recomendou em suas diretrizes de 2014 que a combinação de LT3 e LT4 pode ser testada em circunstâncias excepcionais ou em pacientes que não melhoram apenas com LT4.
Da mesma forma, o novo documento de consenso da Joint British Thyroid Association/Society adverte que, acima de tudo, “a maioria dos pacientes com hipotireoidismo deve ser tratada apenas com LT4
FONTE: medscape
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Suplementação de selênio em pacientes com tireoidite de Hashimoto: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados
A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com iodo suficiente.
O selênio é um oligoelemento essencial necessário para a síntese do hormônio tireoidiano e exerce efeitos antioxidantes. Portanto, pode ser relevante no tratamento da tireoidite de Hashimoto
Em pessoas com tireoidite de Hashimoto sem reposição hormonal , o selênio foi eficaz e seguro na redução dos níveis de TSH, anticorpos da peroxidase tireoidiana.
Indicações para redução de anticorpos da peroxidase tireoidiana ( ANTI TPO) foram encontradas independentemente de THRT.
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Uso de Liotironina ( T3) no Hipotireoidismo e seus Efeitos no Câncer e Mortalidade:
A prescrição de liotironina (LT3) para tratamento do hipotireoidismo está aumentando em todo o mundo; no entanto, a segurança a longo prazo do uso de LT3 ainda não foi determinada.
Estudos anteriores sugeriram uma possível associação entre o uso de T3 e o câncer de mama.
O objetivo deste estudo foi examinar os efeitos do uso de T3 na incidência e mortalidade por câncer.
Neste grande estudo sueco, de longo prazo, baseado em registros, o uso de T3 não levou ao aumento da incidência de câncer de mama, de qualquer incidência de câncer, de mortalidade por todas as causas, de qualquer mortalidade por câncer ou de mortalidade por câncer de mama em comparação com o uso de LT4. .
Surpreendentemente, houve evidência de mortalidade mais baixa em utilizadores de T3 em modelos de ajuste de dose
Efeito do tratamento com T3 na qualidade de vida em pacientes do sexo feminino com hipotireoidismo e sintomas residuais em terapia com levotiroxina: um estudo cruzado randomizado
Os efeitos da terapia combinada de levotiroxina (LT4)/liotironina (LT3) na qualidade de vida em pacientes hipotireoidianos que estavam em monoterapia com LT4 foram decepcionantes.
Portanto, queríamos testar os efeitos da monoterapia com LT3 na qualidade de vida em pacientes hipotireoidianos com sintomas residuais, apesar dos valores do hormônio estimulante da tireoide (TSH) dentro da faixa de referência.
O tratamento com LT3 melhorou a qualidade de vida em mulheres com sintomas residuais de hipotireoidismo em monoterapia com LT4 ou terapia combinada de LT4/T3.
O tratamento de curto prazo com LT3 não induziu hipertireoidismo bioquímico ou clínico, e nenhum efeito adverso cardiovascular foi registrado.
Mais estudos são necessários para avaliar a segurança e eficácia a longo prazo da monoterapia com LT3.
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Efeitos da terapia combinada de LT4 e T3 de longo prazo para melhorar o hipotireoidismo e a qualidade de vida geral
O hipotireoidismo resulta em diminuição do humor e da neurocognição, ganho de peso, fadiga e muitos outros sintomas indesejáveis.
A American Association of Clinical Endocrinologists, a American Thyroid Association (ATA) e a The Endocrine Society recomendam a monoterapia com levotiroxina (LT4) como tratamento para hipotireoidismo; no entanto, após anos de monoterapia, alguns pacientes continuam a apresentar qualidade de vida prejudicada.
A terapia combinada de LT4 e liotironina sintética (LT3) ou o uso de extrato de tireoide dessecado (DTE) não foi sugerida para esta indicação com base em estudos de curta duração sem benefícios significativos. Nosso primeiro estudo observacional examinou o papel da terapia combinada por 6 anos na melhoria da qualidade de vida em um subconjunto de uma população hipotireoidiana sem efeitos adversos e mortalidade cardíaca.
Este é o único estudo retrospectivo relatado que utiliza substitutos de tireoide de longo prazo (média de 27 meses) com terapia combinada e compara entre as duas formas de terapia: sintética e natural.
Para pacientes submetidos a qualquer terapia, não identificamos riscos adicionais de fibrilação atrial, doença cardiovascular ou mortalidade em pacientes de todas as idades com hipotireoidismo.
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Estudo clínico duplo-cego, crossover com 33 pacientes com hipotireoidismo, cada um passando por dois períodos de tratamento de 5 semanas:
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T4 isolado (dose usual)
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Substituição parcial: trocar 50 µg de T4 por 12,5 µg de T3 Active Caldic+14PubMed+14ScienceDirect+14SpringerLink.
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Resultados — Efeitos Biológicos
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Após a combinação T4+T3, os níveis sanguíneos de T4 livre e total foram menores, enquanto os de T3 total aumentaram. Os níveis de TSH permaneceram semelhantes entre os tratamentos PubMed+2imperialendo.co.uk+2.
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Houve um leve aumento da frequência cardíaca em repouso e do SHBG (indicador da ação hormonalde tireoide), enquanto pressão arterial, lipídios e testes neurofisiológicos não mudaram de forma significativa PubMed.
Resultados — Cognição e Humor
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Dos 17 testes de desempenho cognitivo e humor, 6 apresentaram melhora significativa com a terapia combinada T4+T3 Tandfonline+9PubMed+9imperialendo.co.uk+9.
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Em escala visual-analógica, 10 de 15 medidas (relacionadas a humor e sintomas físicos) também foram significativamente mais favoráveis com T4+T3 PubMed.
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Preferência dos pacientes:
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20 preferiram o tratamento com T4+T3
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11 não notaram diferença
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2 preferiram T4 isolado (por sintomas como “nervosismo”) Oxford Academic+8PubMed+8imperialendo.co.uk+8
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Conclusões:
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Substituir parte do T4 por T3 parece trazer melhora no humor e em algumas funções cognitivas, sem efeitos adversos significativos observados neste curto período de 5 semanas PubMed.
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No entanto, o estudo é pequeno, curto e não detectou mudanças amplas em métricas fisiológicas, o que limita a generalização dos resultados.
Considerações Importantes
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A abordagem pode ser interessante para alguns pacientes que permanecem sintomáticos sob T4 isolado, mas é fundamental fazer isso com acompanhamento médico rigoroso, monitorando sintomas e parâmetros laboratoriais.
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A recomendação atual em diretrizes clínicas (como revisões sistemáticas e meta-análises) continua favorecendo a monoterapia com T4, salvo em poucas exceções muito bem avaliada
REFERÊNCIAS:
