(Last Updated On: 05/03/2018)

“Novas alternativas à terapia com testosterona (TRT) podem aumentar os níveis da testosterona e devem ser consideradas antes da TRT, afirmam pesquisadores”

 

Alternativas à Terapia de Reposição da Testosterona (TRT)

A testosterona afeta numerosos processos fisiológicos, incluindo a função sexual, características sexuais secundárias, massa corporal magra resistência à insulina, parâmetros lipídicos, densidade óssea e sistema imunológico.

As diretrizes da Sociedade Endócrina de 2010 define hipogonadismo nos homens como “síndrome clínica que resulta da falha do testículo para produzir níveis fisiológicos de testosterona (deficiência de andrógenos) e um número normal de espermatozoides por interrupção de um ou mais níveis da eixo hipotálamo-hipófise-testicular”.

O hipogonadismo masculino apresenta níveis baixos de testosterona sérica e sintomas que podem incluir diminuição da libido, disfunção erétil, perda de vitalidade, perda de massa muscular magra, fadiga e depressão. O hipogonadismo pré-puberal pode levar a formação de órgãos genitais pequenos e dificuldade em ganhar massa muscular. Em homens mais velhos, o hipogonadismo pode se manifestar através de diminuição da libido, depressão e diminuição da massa muscular, podendo resultar em diminuição da densidade mineral óssea e aumento do risco de ocorrência cardiovascular.

O Estudo Europeu do Envelhecimento Masculino (EMAS) propôs que os critérios para o diagnóstico de hipogonadismo de início tardio incluam a presença de pelo menos 3 sintomas sexuais, níveis totais de testosterona inferiores a 11 nmol/L e níveis livres de testosterona inferiores a 220 pmol/L. Embora a TRT seja eficaz para melhorar sintomas do hipogonadismo, muitos pacientes buscam alternativas que possam preservar fertilidade e volume testicular e também atrasar o início da TRT.

Terapias medicamentosas alternativas

De acordo com artigo de revisão publicado em janeiro de 2018 no periódico Sexual Medicine Reviews, por pesquisadores do Baylor College of Medicine, Houston, Texas, as alternativas medicamentosas à terapia com testosterona (TRT) mais modernas incluem medicamentos que podem aumentar indiretamente os níveis séricos de testosterona e incluem tratamentos aprovados pela FDA, como a gonadotrofina coriônica humana (HCG) e alternativas “off label” (relativas à prescrição de um medicamento para uma condição diferente daquela para a qual foi oficialmente aprovado), que incluem inibidores de aromatase (AIs), como anastrozol e letrozol e moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs), como citrato de clomifeno

De acordo com o estudo, as atuais alternativas medicamentosas à terapia com testosterona (TRT) são:

  • Terapia com HCG

A HCG é uma homóloga placentária do hormônio luteinizante (LH), obtida da urina de mulheres grávidas ou produzida in vitro usando tecnologia de DNA recombinante. Devido à sua semelhança com o LH, a HCG pode estimular a produção de testosterona testicular pelas células de Leydig. Embora a testosterona sozinha iniba a espermatogênese, a HCG pode estimular a espermatogênese, dada seus efeitos positivos diretos no testículo e podem ser usados em vez de, ou como um tratamento adjunto para a TRT, para simular ou manter a espermatogênese. Assim, em homens com hipogonadismo secundário, particularmente aqueles que desejam preservar a fertilidade e/ou tamanho testicular, o tratamento com HCG deve ser considerado. Para aqueles apresentando infertilidade, presumivelmente resultante de TRT, recentes estudos mostraram que a HCG pode estimular a recuperação da espermatogênese. Riscos e complicações a considerar são dores de cabeça e fadiga.

  • Inibidores de Aromatase (IA)

Os IA bloqueiam a conversão de testosterona em estradiol por inibição da enzima aromatase, diminuindo consequentemente os níveis de estradiol e limitando o feedback negativo do estradiol no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Esta ação pode diretamente e indiretamente, aumentar os níveis séricos de testosterona. A inibição da aromatase aumenta o hormônio de liberação das gonadotrofinas, LH e níveis de hormônio folículo-estimulante, aumentando posteriormente níveis séricos de testosterona. O uso de AIs em homens com hipogonadismo atualmente é considerado “off label””.

Os efeitos colaterais comumente relatados com o uso de AIs incluem ondas de calor, ganho de peso, insônia e dores nas articulações. AIs também foram associado à diminuição da densidade mineral óssea, provavelmente devido a seus efeitos supressivos sobre os níveis de estrogênio. No entanto, a capacidade dos AIs para aumentar significativamente os níveis séricos de testosterona em homens de todas as idades e sua biodisponibilidade oral os tornam uma alternativa atraente à TRT.

  • Moduladores Seletivos dos Receptores de Estrogênio (SERMs)

Os SERMs atuam como antagonistas ou agonistas dos receptores de estrogênio dependendo do tecido. Citrato de clomifeno (clomifeno) é um SERM que atua como antagonista de estrogênios no hipotálamo e glândula pituitária. Ao prevenir os efeitos inibitórios do estrogênio na produção de gonadotrofinas, o clomifeno estimula a secreção do LH e do hormônio folículo-estimulante, que podem estimular as funções espermatogênicas e esteroidogênicas dos testículos. O Clomifeno é usado “off label” em homens com hipogonadismo.

Estudos de eficácia têm descobriram que o clomifeno é geralmente tolerável, com apenas leve sintomas como dor de cabeça, tonturas e fadiga registrados como efeitos secundários. Quando devidamente administrado, o citrato de clomifeno pode ser considerado uma alternativa eficaz e segura para a TRT.

Terapias não medicamentosas para aumentar os níveis de testosterona

Condições crônicas de saúde como obesidade e síndrome metabólica (MetS) são associadas à diminuição dos níveis séricos de testosterona. Obesidade correlaciona-se com diminuições mais rápidas nos níveis de testosterona com o aumento da idade. Em 2006, Corona e colaboradores examinaram 236 homens com MetS e encontraram uma relação inversamente proporcional entre a gravidade da MetS e níveis de testosterona. Especificamente, a testosterona circulante total diminuiu conforme aumentou o número de componentes da MetS (pressão sanguínea alta, glicemia de jejum alta, aumento da circunferência da cintura, diminuição do HDL e aumento dos triglicerídeos).

De acordo com outro estudo de 2015, realizado por Maseroli e colaboradores, aproximadamente 65% dos pacientes com hipogonadismo secundário não clássico têm pelo menos uma das três seguintes condições: diabetes mellitus, síndrome metabólica e obesidade. Esses pacientes podem ter hipogonadismo masculino tardio ou Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM). Esta síndrome é clinicamente distinta do hipogonadismo primário e secundário clássico e muitas vezes ocorre em homens com condições médicas crônicas que são comuns no envelhecimento dos homens, dificultando sua distinção das comorbidades decorrentes da influência do envelhecimento.

As terapias não medicamentosas incluem modificações de estilo de vida (dieta e exercício), melhorias no sono, diminuição do estresse e reparação da varicocele  caso diagnosticada. A alta prevalência de obesidade e síndrome metabólica nos Estados Unidos sugerem que a modificação da doença poderia representar uma abordagem de tratamento viável para homens afetados com hipogonadismo.

Devido as várias condições associadas ao hipogonadismo de início tardio (obesidade, diabetes, hipertensão e hiperlipidemia), o tratamento inicial começa com a modificação da doença. A abordagem para tratar o hipogonadismo deve ser a mesma e várias alternativas naturais à TRT fornecem um meio para isso. Além de modificação da doença, outras terapias não farmacológicas incluem melhorias no sono, diminuição do estresse e reparação da varicocele.

A modificação do estilo de vida aumenta o nível sérico de testosterona e diminui a pressão arterial em homens com sobrepeso e obesos.

A obesidade alcançou proporções de epidemia global e está associada a múltiplas comorbidades, incluindo doenças cardiovasculares. Um novo preditor de doença cardiovascular é a pressão arterial sistólica central elevada. De fato, as modificações do estilo de vida demonstraram diminuir a pressão arterial sistólica central em homens com sobrepeso e obesos. O mecanismo subjacente a essas mudanças ainda não foi esclarecido. Curiosamente, verificou-se que a testosterona apresentava efeitos cardioprotetores. Além disso, os níveis séricos de testosterona são mais baixos em homens obesos do que em homens com peso normal.

No entanto, ainda não está claro se a testosterona participa da diminuição da pressão arterial central em homens com excesso de peso e obesos, seguindo modificações de estilo de vida. Assim, o objetivo de um estudo realizado por pesquisadores da Universidade of Tsukuba, no Japão, foi investigar o efeito da testosterona sobre a pressão arterial sistólica central em homens com excesso de peso e obesos antes e depois do programa de modificação do estilo de vida de 12 semanas.

Para todos os participantes, a pressão arterial sistólica central e os níveis séricos de testosterona foram medidos antes e após o programa. Após o programa, a pressão arterial sistólica central diminuiu significativamente, enquanto os níveis séricos de testosterona total aumentaram significativamente em homens com sobrepeso e obesos. Além disso, os pesquisadores também encontraram uma relação inversa significativa entre a mudança nos níveis séricos de testosterona e a pressão arterial sistólica central. O estudo conclui que o aumento dos níveis séricos de testosterona contribui para uma diminuição da pressão arterial central em homens com sobrepeso e obesos.

A perda de peso corporal reverte o hipogonadismo associado à obesidade

Poucos estudos clínicos randomizados avaliaram o impacto da dieta e da atividade física nos níveis de testosterona em homens obesos. Por outro lado, estudos sobre cirurgia bariátrica em homens geralmente mostraram aumento nos níveis de testosterona. O objetivo de um estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Florença, na Itália, foi fazer uma revisão sistemática e meta-análise dos ensaios disponíveis sobre o efeito da perda de peso corporal nos níveis de hormônios sexuais. Para isto, uma extensa pesquisa no Medline foi realizada, incluindo as seguintes palavras: “testosterona”, “dieta”, “perda de peso”, “cirurgia bariátrica” ​​e “homens”.

A pesquisa foi realizada com dados de 1 de janeiro de 1969 até 31 de agosto de 2012. Em geral, tanto uma dieta com baixas calorias quanto a cirurgia bariátrica estão associadas a um aumento significativo nos níveis plasmáticos de testosterona total (TT) e SHBG, sendo que a cirurgia bariátrica foi mais efetiva em comparação com a dieta com baixas calorias. O aumento de andrógenos é maior nos pacientes que perdem mais peso, bem como em indivíduos mais jovens e não diabéticos com maior grau de obesidade. A perda de peso corporal também está associada a uma diminuição no estradiol e a um aumento nos níveis de gonadotrofinas.

Os pesquisadores chegaram à conclusão que a perda de peso está associada a um aumento nos níveis de testosterona livre e ligadas à SHBG. A normalização dos hormônios sexuais induzida pela perda de peso corporal é um possível mecanismo que contribui para os efeitos benéficos da cirurgia na obesidade mórbida.

A perda de aproximadamente 15% na massa corporal já produz excelentes resultados

De acordo com estudo realizado por Camacho e colaboradores da Universidade de Manchester, na Inglaterra, a perda de peso pelos pacientes do estudo foi associada a um aumento proporcional  na Testosterona e na Globulina  Ligadora de Hormônios Sexuais (SHBG). A dosagem sérica da Testosterona Livre (FT) mostrou uma relação direta com a mudança de peso; apenas aqueles que ganharam ou perderam ≥ 15% de peso mostraram uma mudança significativa nas concentrações da FT . Os pesquisadores concluíram que os fatores relativos ao peso corporal e estilo de vida influenciam a função do eixo hipotálamo-hipofisário-testicular no envelhecimento. O gerenciamento de peso é importante na manutenção dos níveis da testosterona circulante em homens mais velhos e as alterações  nos hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário-testicular, associadas à obesidade, são reversíveis após a redução de peso.

 

Varicocele como fator de risco para deficiência de androgênio e efeito da sua reparação

Varicocele é a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme testicular. A varicocele é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina. Um crescente número de evidências sugere que, além dos efeitos sobre a espermatogênese, a varicocele também prejudica a função das células testiculares de Leydig com consequente diminuição na produção de testosterona.

Pesquisadores da Universidade de Massachusetts realizaram um estudo para determinar se os homens com varicocele têm níveis mais baixos de testosterona do que aqueles sem e verificar se os níveis de testosterona aumentam após a varicocelectomia. Para isto, os pesquisadores mediram os níveis pré-operatórios de testosterona em 325 homens com varicoceles palpáveis e em 510 homens sem varicocele que serviram como grupo controle. Os níveis de testosterona entre os grupos foram comparados por idade. Dos homens com varicocele, 200 deles tinham dados dos níveis de testosterona tanto no pré como no pós-operatório, que foram comparados para avaliar as mudanças pós-operatórias.

Os resultados mostraram que os homens com varicocele apresentaram níveis significativamente mais baixos de testosterona do que o grupo controle. A diferença persistiu mesmo quando analisada por idade. Os níveis de testosterona aumentaram significativamente após o reparo da varicocele.  Não houve associação entre a mudança no nível de testosterona e a idade, a lateralidade da varicocele ou o grau de varicocele.

Com base nos resultados os pesquisadores concluíram que os homens com varicoceles apresentaram níveis significativamente mais baixos de testosterona do que  homens saudáveis. a ligação microcirúrgica da varicocele resultou num aumento significativo dos níveis séricos de testosterona em mais de dois terços dos homens. Eles sugerem que a varicocele é um fator de risco significativo para a deficiência de andrógenos e esse reparo pode aumentar os níveis de testosterona em homens com varicocele e baixos níveis de testosterona.

Restrição de sono reduz os níveis de testosterona 

A redução crônica do sono é endêmica nas sociedades modernas. A maioria da liberação diária de testosterona nos homens ocorre durante o sono.  A fragmentação do sono e a apneia obstrutiva do sono estão associadas a níveis reduzidos de testosterona. Em homens mais velhos, os níveis matinais de testosterona são parcialmente previstos pelo tempo total de sono. A testosterona é crítica no comportamento e reprodução sexual masculina, mas também possui importantes efeitos benéficos na massa muscular e força, adiposidade, densidade óssea e vigor e bem-estar.

Para avaliar o efeito do tempo de sono na produção da testosterona, pesquisadores da Universidade de Chicago, EUA, investigaram o efeito de 1 semana de restrição do sono nos níveis de testosterona sérica em 10 homens jovens e saudáveis. Para isto , durante o teste, amostras de sangue foram retiradas para dosar a testosterona total e o cortisol.

O resultados demonstraram que os níveis de testosterona foram menores após a restrição do sono do que em condições normais de repouso, sendo este efeito de restrição do sono  mais aparente entre 14 e 22 horas. Os perfis diurnos de cortisol foram semelhantes em ambas as condições. A restrição diária do sono foi associada a uma diminuição progressiva da média dos escores de vigor de 28 após a primeira noite para 19 após a sétima noite.

 

“os níveis diários de testosterona diminuíram de 10% a 15% nos homens que sofreram a restrição de sono a 5 horas por noite”

 

 

Os níveis diários de testosterona diminuíram de 10% a 15% nestes homens que sofreram a restrição de sono a 5 horas por noite, uma condição vivida por por grande parte da população trabalhadora brasileira. Em comparação, o envelhecimento normal está associado a uma diminuição média dos níveis de testosterona de 1% a 2% ao ano. Este declínio de testosterona pela privação do sono foi associado com menores valores de vigor, mas não com níveis aumentados de cortisol, hormônio responsivo ao estresse que pode inibir a função gonadal. Sintomas e sinais de deficiência de andrógenos incluem baixa energia, libido reduzida, baixa concentração e aumento da sonolência, todos os quais podem ser produzidos por privação de sono em indivíduos saudáveis. Pesquisas adicionais sobre os vínculos entre o sono e a testosterona são necessárias para determinar se a duração do sono deve ser integrada na avaliação da deficiência de andrógenos.

O hipogonadismo em homens com disfunção erétil pode estar relacionado a uma série de doenças crônicas inclusive o estresse

 A prevalência de hipogonadismo tem aumentado em muitas doenças crônicas, especialmente as relacionadas à Síndrome Metabólica, como diabetes, hipertensão e obesidade. Recentemente, a prevalência de hipogonadismo tem se refletido na crescente população de homens que apresentam disfunção erétil. O hipogonadismo pode ser classificado em dois tipos, primário e secundário. Trata-se de hipogonadismo primário quando os níveis séricos de testosterona são baixos e os níveis de LH e FSH se encontram altos. O paciente tem um hipogonadismo secundário quando o doseamento de testosterona é baixo e as concentrações de LH e FSH são baixas ou normais. Neste caso há uma falha testicular devida a secreção inapropriada de GhRH por disfunção hipotalâmica ou hipofisária. Os hipogonadismos secundários podem ser congênitos ou adquiridos.

Para avaliar a relação entre doenças crônicas e o hipogonadismo secundário adquirido, pesquisadores do Departamento de Endocrinologia, do Centro de Função Sexual, da Lahey Clinic Northshore, nos EUA, realizaram um estudo durante uma década, procurando evidências relacionando a prevalência de hipogonadismo em 990 homens com disfunção erétil com os diversos fatores médicos e psicológicos que pudessem ter contribuído.

Os resultados demonstraram claramente uma associação entre hipertensão, abuso de tabaco, apneia do sono, estresse no trabalho e hipogonadismo. Não foi observada associação significativa entre diabetes, aterosclerose, abuso de álcool, medicamentos múltiplos, asma, convulsões ou ansiedade/depressão com o hipogonadismo. A partir destes resultados, os pesquisadores concluíram que uma série de doenças crônicas têm alta prevalência de hipogonadismo secundário e portanto, os homens que sofrem de doenças médicas ou psicológicas crônicas devem ter seu nível de testosterona verificado, especialmente quando estão presentes sintomas ou sinais de disfunção sexual”

Portanto, usufruir de formas de relaxamento, como a prática de exercícios, yoga ou dança e cultivar hábitos saudáveis como deixar de fumar (sei que não é fácil, mas é possível), ter uma alimentação equilibrada e criar um ambiente cordial onde estiver, são formas naturais de combate ao hipogonadismo, ao reduzir o estresse e outros agentes relacionados ao hipogonadismo secundário.

Como podemos observar no gráfico acima, o hipogonadismo secundário é o principal componente do hipogonadismo em qualquer faixa etária, estando presente em cerca de 25,2 a 36,5% dos homens com disfunção erétil em qualquer idade.

 

“Os homens que sofrem de doenças médicas ou psicológicas crônicas devem ter seu nível de testosterona verificado, especialmente quando estão presentes sintomas ou sinais de disfunção sexual”

 

Para saber mais: vídeo Youtube

 

REFERÊNCIAS

Alternatives to Testosterone Therapy: A Review.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2050052117301221?via%3Dihub

Testosterone replacement in the infertile man.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5182223/

Therapy with human chorionic gonadotrophin alone induces spermatogenesis in men with isolated hypogonadotrophic hypogonadism-longterm follow-up.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2605.1992.tb01131.x/abstract;jsessionid=1496EBF5F77259F40075E96218DE9CE0.f02t02

Stimulation of spermatogenesis by gonadotropins in men with hypogonadotropic hypogonadism.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198509123131102

The Use of HCG-based combination therapy for recovery of spermatogenesis after testosterone use.

http://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(15)31047-X/fulltext

Age and duration of testosterone therapy predict time to return of sperm count after human chorionic gonadotropin therapy.

http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(16)62919-9/fulltext

Effects of aromatase inhibition on bone mineral density and bone turnover in older men with low testosterone levels.

https://academic.oup.com/jcem/article/94/12/4785/2596582

Effects of aromatase inhibition vs. testosterone in older men with low testosterone: randomized-controlled trial.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/andr.12126/abstract

 Prevalence of endocrine and metabolic disorders in subjects with erectile dysfunction: a comparative study.

http://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(15)30990-5/fulltext

Psychobiologic correlates of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction.

http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(06)00289-2/fulltext

Lifestyle modification increases serum testosterone level and decrease central blood pressure in overweight and obese men.

https://www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/62/5/62_EJ14-0555/_article

Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2010.10030.x/epdf

Effect of 1 Week of Sleep Restriction on Testosterone Levels in Young Healthy Men

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1029127

Varicocele

https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nucleo-avancado-urologia/Paginas/varicocele.aspx

Age-associated changes in hypothalamic-pituitary-testicular function in middle-aged and older men are modified by weight change and lifestyle factors: longitudinal results from the European Male Ageing Study.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23425925?dopt=Abstract

Hypogonadism in men with erectile dysfunction may be related to a host of chronic illnesses

https://www.nebido.com/html/pdf/Guay_2010_Hypogonadism_in_men_with_ED_related_to_chronic_illnesses.pdf

Body weight loss reverts obesity-associated hypogonadotropic hypogonadism: a systematic review and meta-analysis.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23482592

Dr. Roberto no Instagram

Visualize as dicas e informações para uma vida mais saudável direto no Instagram


Acessar

Dr. Roberto no Facebook

Dr. Roberto Franco do Amaral Neto
Dr. Roberto Franco do Amaral Neto
Médico CRM: 111370

2 Comentários

  1. isaqnaser disse:

    Mais um fantastico passatempo obrigado

  2. maitecon disse:

    Obrigado Marcos,em BD esse eu não tenho.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *